介護支援ボランティア受入状況確認票

施設について

施設名

担当者お名前 必須

ふりがな

担当者電話番号 必須

担当者メールアドレス 必須

新型コロナウイルスの影響で受入休止中の場合も、①～⑤の設問にお答えください。

①介護支援ボランティアの受け入れ状況について教えてください

受入中
受入予定
（受入予定日： ）
受入休止中

②介護支援ボランティアの受入において、ボランティアへのお願いを教えてください

自宅での検温（37.0度以上の場合はご相談ください）
風邪症状のある方は参加不可（同居家族に風邪症状等がある場合も事前にご相談ください）
マスクの持参・着用
活動前後の手洗い・消毒
その他
（ ）

③貴施設で「これまで受け入れたことがある」もしくは、「受け入れている」介護支援ボランティアの活動内容について教えてください

（1）あてはまる項目を選択してください（複数回答可）

レクリエーション
お茶出し
配膳
利用者の話し相手
利用者の散歩の介助
模擬店等手伝い
草刈り
清掃
洗濯物などの整理
その他
（ ）

（2）ひと言アピールをお書きください（自由記述）

④介護支援ボランティアに対してメッセージがあればお書きください

⑤今後、貴施設で受け入れたい介護支援ボランティアの活動内容について

あてはまる項目を選択し（複数回答可）、空欄に詳細をお書きください。

レクリエーション
　
お茶出し
　
配膳
　
利用者の話し相手
　
利用者の散歩の介助
　
模擬店等手伝い
　
草刈り
　
清掃
　
洗濯物などの整理
　
その他